Başkan Biden’ın geçen hafta açıklanan yeni bütçesinin bir kısmı, 400.000 dolardan fazla kazananlar üzerindeki vergileri artırarak ve reçeteli ilaç maliyetlerini düşürerek Medicare’in önemli bir bölümünün ödeme gücünü artırmayı amaçlıyor. 65 milyondan fazla yaşlı ve engelli Amerikalı için devlet tarafından yürütülen sağlık sigortası programı, 2028’de dört bölümünden biri olan, güven fonunun hastane ziyaretlerini finanse eden kısmı olan Kısım A’nın eksik kalmaya başlayacağı bir krize doğru ilerliyor. para. Biden’ın açığı önleme önerisinin kongredeki Cumhuriyetçilerin sert muhalefetiyle karşılaşması bekleniyor. Gazete, Gündem TH Chan Halk Sağlığı Okulu’nda halk sağlığı uygulamaları profesörü olan sağlık hizmetleri politikası uzmanı John McDonough ile ikilemin önlenme olasılığı hakkında konuştu.
GAZETE: Medicare finansman krizi ne kadar acil?
Mcdonough: Birincisi, bu bir Medicare finansman krizi değil; bu bir Medicare Kısım A finansman krizi. Kısım A, çoğunlukla Medicare hastane programıdır. Ve kriz tasarım gereğidir. Medicare’in gerçek mimarı – 1960’ların ortalarında – Arkansas’tan Kongre Üyesi Wilbur Mills idi ve o zamanlar Medicare’in pek de hayranı olmayan Yollar ve Araçlar üzerine Meclis Komitesi başkanıydı. Ancak 1965 geldiğinde ve Lyndon Johnson, Meclis ve Senato’da üstün çoğunluğa sahip olduğunda ve tüm Demokratlar yaşlılar için bir tıbbi bakım sigortası programı oluşturmak istediğinde, akışa uymak zorunda kaldı, yoksa yıkanıp gidecekti. Ancak yaratılmakta olan programın doğası gereği istikrarsız olacağını ve tıbbi hizmetlerin büyümesi üzerindeki baskılar acımasız olduğu için mali açıdan risk altında olacağını biliyordu. Böylece, Kongre’nin geleceğe yönelik büyümeyi yönetmek için periyodik olarak geri dönüp finansmanı yeniden incelemeye zorlanacağı bu yapıyı yarattılar. Bu, programın geçmişine aşina olan insanlar için sürpriz değil. Bu, tasarım özelliklerinden biridir.
GAZETE: Ve bunu, kongrenin yeniden yetkilendirmesinden ziyade, doğası ilgi ve özen gerektiren bir finansal model inşa ederek mi yaptılar?
Mcdonough: Yeniden yetkilendirme gerektirmez. Kısım A, maaş bordronuzdaki Medicare bordro vergisi ile finanse edilir. Kısım B – doktor hizmetleri – üye primleri ve federal ödeneklerle finanse edilir. Yani her parçanın – A, B, C, D – kendi finansmanı vardır. Medicare’in iflas etmesinden bahsettiğimizde, Medicare iflas edemez çünkü bu anlamda bir şirket değildir. Ancak parası bitmeye başlayabilir ve bu durumda federal hükümet hastanelere ve Kısım A’nın diğer bölümlerine normalde ödemek zorunda kalacaklarının yüzde 100’ünü geri ödeyemez. Bölüm A’daki hastaneler ve diğer taraflarca yasal olarak sunulan hizmetlerin geri ödemesinde eksiklikler yaratacaktır.
GAZETE: Dolayısıyla kriz, olduğu haliyle, Medicare’in esas olarak hastane hizmetleri için ödeme yapan kısmı için geçerlidir. Doktor hizmetleri olan Bölüm B değil. C ve D Bölümleri ne için?
Mcdonough: Bölüm D, 2003 yılında oluşturulmuştur ve ayakta tedavi reçeteli ilaçlar için bir programdır. Çoğunlukla federal ödenekler ve üye primleriyle finanse edilir. Bölüm C, daha popüler olarak Medicare Advantage olarak bilinir. A ve B Bölümleri, geleneksel Medicare olarak bilinir ve çoğu insanın tipik olarak katıldığı bölümlerdir. A ve B’ye kaydolursanız, bir hastaneye veya doktora gittiğinizde, hastane veya doktor federal hükümete fatura keser ve bir geri çek alır. Bölüm C ve D ile bir federal programa kaydolmazsınız, özel bir sigorta şirketine kaydolursunuz ve şirket tüm hizmetlerinizi sağlar ve federal hükümetten sizin için tek bir götürü yıllık ödeme alır – risk, nasıl ayarlandığına göre ayarlanır yaşlı ve ne kadar hastasın. Bu program, özel sigortacılar, çoğunlukla HMO’lar – sağlık bakım kuruluşları – “Daha düşük maliyetle daha iyi bakım sağlayabiliriz” dedikleri için oluşturuldu. Bazı yönlerden daha iyi kalite sağlarlar, bazı yönlerden ise sağlamazlar. Ve her zaman geleneksel Medicare’den daha pahalı olmuştur. Şu anda Medicare’de devam eden büyük bir şey şu ki, bu yıl ilk kez C bölümüne geleneksel Medicare A ve B Bölümlerinden daha fazla insan katılıyor. Bu, kuyruğu olan bir köpek gibi ama bu yıl bu kuyruk giderek büyüyor köpeğin kendisinden daha Her türden rahatsızlık ve beceriksizlik yaratıyor çünkü C Kısmını besleyen tüm para A ve B Kısımlarından çekiliyor.
GAZETE: Kısım C için tüketicilerin çekiciliği nedir? Bir devlet programına girmek yerine özel sağlık sigortasını sürdürmek mi?
Mcdonough: Pek çok şey var, ancak önemli olan, çoğu kişinin Medicare Advantage’a A ve B’den önemli ölçüde daha düşük prim maliyetleriyle kaydolabilmesidir. A ve B Bölümlerinde birçok boşluk vardır. Dolayısıyla, yoksulluk sınırının üzerinde olan neredeyse herkes, geleneksel Medicare’in kapsamadığı şeyleri ödemek için Medigap adı verilen ek sigorta satın alıyor. Ancak pek çok kişi – yaklaşık yarısı – Medicare Advantage’a giriyor ve prim ödemek zorunda kalmıyor. Çok çekici. Ayrıca sınırlı – bu kelimeyi kullanmıyorlar – diş, görme ve işitme faydaları sunar. Ancak vurgu “sınırlı” üzerindedir çünkü bu, insanların hayal ettiğinden çok daha azdır. Ve Medicare Advantage taşıyıcıları için çalışan ve adına çalıştıkları kişileri Medicare Advantage planlarına kaydettirerek para kazanan bir sürü sağlık sigortası komisyoncusu var.
GAZETE: Başkan Biden’ın daha zengin bireyler üzerindeki vergileri artırma ve reçeteli ilaç maliyetlerini kısma önerisi hakkında ne düşünüyorsunuz? Basit görünüyor, ama gerçek bir teklif mi yoksa sadece politika mı?
Mcdonough: Olabileceği anlamında gerçektir. Meclis’in kontrolünde Cumhuriyetçilerin olduğu bu iki yıllık Kongre’de, Cumhuriyetçi çoğunluğun bunu kabul etmesinin hiçbir yolu olmaması dışında, olasılıklar aleminin ötesinde hiçbir şey yok. Cumhuriyetçi olmanın temel emri şudur: “Hiç kimseye, hiçbir zaman, hiçbir yerde, hiçbir şekilde vergi yükseltmeyeceksin” ve özellikle de zenginler ve şirketler üzerindeki vergileri. Biden’ın yapmayı önerdiği şey bu ve Demokratların umursamadığı bir şey. Dolayısıyla, Beyaz Saray’ı ve Senato’yu elinde tutan ve 2024’te Meclisi geri alan Demokratlara sahipseniz, o zaman bir sonraki Kongrede böyle bir şeyin, yalnızca 51 oy gerektiren bir uzlaşma tasarısının parçası olarak geçmesi tamamen mümkündür. Senato ve Meclis’te çoğunluk. Bu yapılabilir ve ardından Demokratlar Medicare’i 2050’ye kadar iflastan kurtarmak için kredi alabilirler.
GAZETE: Bu, cumhurbaşkanının önerdiği bütçenin bir parçası, ancak Meclis’in kontrolünde Cumhuriyetçiler varken bu konu çok mu sıcak? Bu yolda tekmelenecek bir teneke kutu mu?
Mcdonough: Evet. Çünkü zorluk şu ki Demokratlar, özellikle Medicare gibi bir şey için vergileri artırmayı umursamıyorlar ve yardımları kesmek istemiyorlar. Ve Cumhuriyetçiler bir kutudalar çünkü alenen kesinti yapılmaması konusunda anlaştılar ve felsefi olarak daha yüksek vergileri desteklemeyi reddedecekler. Hangi planı ilerletebilirlerse onu dört gözle bekliyorum çünkü ilerlemenin yalnızca iki yolu var: daha fazla vergi ve/veya daha fazla kesinti.
GAZETE: İşin içinden siyaseti çıkarırsak, sizin açınızdan en iyi çözüm var mı?
Mcdonough: 2010’da ACA geçtiğinde, Medicare Advantage’daki özel planlar, geleneksel Medicare’e harcanan her dolar için 1,20 $’a mal oluyordu. Bugün, geleneksel Medicare’e harcanan her dolar için yaklaşık 1,04 veya 1,05 dolar. Ancak 4 veya 5 sent, çünkü program Medicare içinde çok büyüdü, şimdi de çok büyük bir para. Dolayısıyla, Medicare Advantage’dan geri çekilmenin kolay bir yolu, onu geleneksel Medicare ile eşit düzeye getirmektir. Medicare C Bölümü parasının çoğunu A’dan aldığı için bu çok fazla tasarruf sağlar ve Kısım A’nın ödeme gücünü artırır. Dolayısıyla C Kısmı – Medicare Avantajı – öyle ya da böyle bu çözümün bir parçası olmalıdır. Sigortacılar bu programdan olağanüstü miktarlarda para kazanıyorlar.
GAZETE: Kısım C’deki paranın Kısım A’dan geldiğini söylediğinizde bunun nedeni, Kısım C’deki hastaların aksi takdirde Kısım A’ya kaydolacak olmaları mı yoksa daha doğrudan bir işlem mi?
Mcdonough: Diyelim ki bir Medicare Advantage planındayım ve Beth Israel Deaconess Tıp Merkezinde bir hizmet alıyorum. Sigorta şirketi esasen bu hizmet için Medicare Bölüm A’yı faturalandırır.
GAZETE: Yani Kısım A, aksi takdirde doğrudan Kısım A’ya kayıtlı biri için ödeyeceği her dolar için 1,04 dolar ödüyor ve Kongre, Kısım C’yi sadece Kısım A ile aynı oranda, dolar için dolar geri ödememize karar verebilir mi?
Mcdonough: Bundan daha karmaşık. Kilit nokta, hepsinin birbirine bağlı olmasıdır. Demokratlar 2025’te Meclis’i, Senato’yu ve Beyaz Saray’ı kontrol ederse, Kısım A güven fonunun ömrünü uzatmak ve Medicare Avantajı arasında parite yaratarak onu önemli ölçüde finanse etmek de dahil olmak üzere pek çok şeyi yapan yasayı geçireceklerini öngörüyorum. ve geleneksel Medicare.
GAZETE: Medicare finansman krizi ne kadar acil?
Mcdonough: Birincisi, bu bir Medicare finansman krizi değil; bu bir Medicare Kısım A finansman krizi. Kısım A, çoğunlukla Medicare hastane programıdır. Ve kriz tasarım gereğidir. Medicare’in gerçek mimarı – 1960’ların ortalarında – Arkansas’tan Kongre Üyesi Wilbur Mills idi ve o zamanlar Medicare’in pek de hayranı olmayan Yollar ve Araçlar üzerine Meclis Komitesi başkanıydı. Ancak 1965 geldiğinde ve Lyndon Johnson, Meclis ve Senato’da üstün çoğunluğa sahip olduğunda ve tüm Demokratlar yaşlılar için bir tıbbi bakım sigortası programı oluşturmak istediğinde, akışa uymak zorunda kaldı, yoksa yıkanıp gidecekti. Ancak yaratılmakta olan programın doğası gereği istikrarsız olacağını ve tıbbi hizmetlerin büyümesi üzerindeki baskılar acımasız olduğu için mali açıdan risk altında olacağını biliyordu. Böylece, Kongre’nin geleceğe yönelik büyümeyi yönetmek için periyodik olarak geri dönüp finansmanı yeniden incelemeye zorlanacağı bu yapıyı yarattılar. Bu, programın geçmişine aşina olan insanlar için sürpriz değil. Bu, tasarım özelliklerinden biridir.
GAZETE: Ve bunu, kongrenin yeniden yetkilendirmesinden ziyade, doğası ilgi ve özen gerektiren bir finansal model inşa ederek mi yaptılar?
Mcdonough: Yeniden yetkilendirme gerektirmez. Kısım A, maaş bordronuzdaki Medicare bordro vergisi ile finanse edilir. Kısım B – doktor hizmetleri – üye primleri ve federal ödeneklerle finanse edilir. Yani her parçanın – A, B, C, D – kendi finansmanı vardır. Medicare’in iflas etmesinden bahsettiğimizde, Medicare iflas edemez çünkü bu anlamda bir şirket değildir. Ancak parası bitmeye başlayabilir ve bu durumda federal hükümet hastanelere ve Kısım A’nın diğer bölümlerine normalde ödemek zorunda kalacaklarının yüzde 100’ünü geri ödeyemez. Bölüm A’daki hastaneler ve diğer taraflarca yasal olarak sunulan hizmetlerin geri ödemesinde eksiklikler yaratacaktır.
GAZETE: Dolayısıyla kriz, olduğu haliyle, Medicare’in esas olarak hastane hizmetleri için ödeme yapan kısmı için geçerlidir. Doktor hizmetleri olan Bölüm B değil. C ve D Bölümleri ne için?
Mcdonough: Bölüm D, 2003 yılında oluşturulmuştur ve ayakta tedavi reçeteli ilaçlar için bir programdır. Çoğunlukla federal ödenekler ve üye primleriyle finanse edilir. Bölüm C, daha popüler olarak Medicare Advantage olarak bilinir. A ve B Bölümleri, geleneksel Medicare olarak bilinir ve çoğu insanın tipik olarak katıldığı bölümlerdir. A ve B’ye kaydolursanız, bir hastaneye veya doktora gittiğinizde, hastane veya doktor federal hükümete fatura keser ve bir geri çek alır. Bölüm C ve D ile bir federal programa kaydolmazsınız, özel bir sigorta şirketine kaydolursunuz ve şirket tüm hizmetlerinizi sağlar ve federal hükümetten sizin için tek bir götürü yıllık ödeme alır – risk, nasıl ayarlandığına göre ayarlanır yaşlı ve ne kadar hastasın. Bu program, özel sigortacılar, çoğunlukla HMO’lar – sağlık bakım kuruluşları – “Daha düşük maliyetle daha iyi bakım sağlayabiliriz” dedikleri için oluşturuldu. Bazı yönlerden daha iyi kalite sağlarlar, bazı yönlerden ise sağlamazlar. Ve her zaman geleneksel Medicare’den daha pahalı olmuştur. Şu anda Medicare’de devam eden büyük bir şey şu ki, bu yıl ilk kez C bölümüne geleneksel Medicare A ve B Bölümlerinden daha fazla insan katılıyor. Bu, kuyruğu olan bir köpek gibi ama bu yıl bu kuyruk giderek büyüyor köpeğin kendisinden daha Her türden rahatsızlık ve beceriksizlik yaratıyor çünkü C Kısmını besleyen tüm para A ve B Kısımlarından çekiliyor.
GAZETE: Kısım C için tüketicilerin çekiciliği nedir? Bir devlet programına girmek yerine özel sağlık sigortasını sürdürmek mi?
Mcdonough: Pek çok şey var, ancak önemli olan, çoğu kişinin Medicare Advantage’a A ve B’den önemli ölçüde daha düşük prim maliyetleriyle kaydolabilmesidir. A ve B Bölümlerinde birçok boşluk vardır. Dolayısıyla, yoksulluk sınırının üzerinde olan neredeyse herkes, geleneksel Medicare’in kapsamadığı şeyleri ödemek için Medigap adı verilen ek sigorta satın alıyor. Ancak pek çok kişi – yaklaşık yarısı – Medicare Advantage’a giriyor ve prim ödemek zorunda kalmıyor. Çok çekici. Ayrıca sınırlı – bu kelimeyi kullanmıyorlar – diş, görme ve işitme faydaları sunar. Ancak vurgu “sınırlı” üzerindedir çünkü bu, insanların hayal ettiğinden çok daha azdır. Ve Medicare Advantage taşıyıcıları için çalışan ve adına çalıştıkları kişileri Medicare Advantage planlarına kaydettirerek para kazanan bir sürü sağlık sigortası komisyoncusu var.
GAZETE: Başkan Biden’ın daha zengin bireyler üzerindeki vergileri artırma ve reçeteli ilaç maliyetlerini kısma önerisi hakkında ne düşünüyorsunuz? Basit görünüyor, ama gerçek bir teklif mi yoksa sadece politika mı?
Mcdonough: Olabileceği anlamında gerçektir. Meclis’in kontrolünde Cumhuriyetçilerin olduğu bu iki yıllık Kongre’de, Cumhuriyetçi çoğunluğun bunu kabul etmesinin hiçbir yolu olmaması dışında, olasılıklar aleminin ötesinde hiçbir şey yok. Cumhuriyetçi olmanın temel emri şudur: “Hiç kimseye, hiçbir zaman, hiçbir yerde, hiçbir şekilde vergi yükseltmeyeceksin” ve özellikle de zenginler ve şirketler üzerindeki vergileri. Biden’ın yapmayı önerdiği şey bu ve Demokratların umursamadığı bir şey. Dolayısıyla, Beyaz Saray’ı ve Senato’yu elinde tutan ve 2024’te Meclisi geri alan Demokratlara sahipseniz, o zaman bir sonraki Kongrede böyle bir şeyin, yalnızca 51 oy gerektiren bir uzlaşma tasarısının parçası olarak geçmesi tamamen mümkündür. Senato ve Meclis’te çoğunluk. Bu yapılabilir ve ardından Demokratlar Medicare’i 2050’ye kadar iflastan kurtarmak için kredi alabilirler.
GAZETE: Bu, cumhurbaşkanının önerdiği bütçenin bir parçası, ancak Meclis’in kontrolünde Cumhuriyetçiler varken bu konu çok mu sıcak? Bu yolda tekmelenecek bir teneke kutu mu?
Mcdonough: Evet. Çünkü zorluk şu ki Demokratlar, özellikle Medicare gibi bir şey için vergileri artırmayı umursamıyorlar ve yardımları kesmek istemiyorlar. Ve Cumhuriyetçiler bir kutudalar çünkü alenen kesinti yapılmaması konusunda anlaştılar ve felsefi olarak daha yüksek vergileri desteklemeyi reddedecekler. Hangi planı ilerletebilirlerse onu dört gözle bekliyorum çünkü ilerlemenin yalnızca iki yolu var: daha fazla vergi ve/veya daha fazla kesinti.
GAZETE: İşin içinden siyaseti çıkarırsak, sizin açınızdan en iyi çözüm var mı?
Mcdonough: 2010’da ACA geçtiğinde, Medicare Advantage’daki özel planlar, geleneksel Medicare’e harcanan her dolar için 1,20 $’a mal oluyordu. Bugün, geleneksel Medicare’e harcanan her dolar için yaklaşık 1,04 veya 1,05 dolar. Ancak 4 veya 5 sent, çünkü program Medicare içinde çok büyüdü, şimdi de çok büyük bir para. Dolayısıyla, Medicare Advantage’dan geri çekilmenin kolay bir yolu, onu geleneksel Medicare ile eşit düzeye getirmektir. Medicare C Bölümü parasının çoğunu A’dan aldığı için bu çok fazla tasarruf sağlar ve Kısım A’nın ödeme gücünü artırır. Dolayısıyla C Kısmı – Medicare Avantajı – öyle ya da böyle bu çözümün bir parçası olmalıdır. Sigortacılar bu programdan olağanüstü miktarlarda para kazanıyorlar.
GAZETE: Kısım C’deki paranın Kısım A’dan geldiğini söylediğinizde bunun nedeni, Kısım C’deki hastaların aksi takdirde Kısım A’ya kaydolacak olmaları mı yoksa daha doğrudan bir işlem mi?
Mcdonough: Diyelim ki bir Medicare Advantage planındayım ve Beth Israel Deaconess Tıp Merkezinde bir hizmet alıyorum. Sigorta şirketi esasen bu hizmet için Medicare Bölüm A’yı faturalandırır.
GAZETE: Yani Kısım A, aksi takdirde doğrudan Kısım A’ya kayıtlı biri için ödeyeceği her dolar için 1,04 dolar ödüyor ve Kongre, Kısım C’yi sadece Kısım A ile aynı oranda, dolar için dolar geri ödememize karar verebilir mi?
Mcdonough: Bundan daha karmaşık. Kilit nokta, hepsinin birbirine bağlı olmasıdır. Demokratlar 2025’te Meclis’i, Senato’yu ve Beyaz Saray’ı kontrol ederse, Kısım A güven fonunun ömrünü uzatmak ve Medicare Avantajı arasında parite yaratarak onu önemli ölçüde finanse etmek de dahil olmak üzere pek çok şeyi yapan yasayı geçireceklerini öngörüyorum. ve geleneksel Medicare.